Новые данные о том, как диагностировать аутизм у взрослых женщин
Диагностика аутизма во взрослом возрасте остается сложным вопросом, особенно если речь идет о диагностике аутизма у женщин, которые реже получают этот диагноз и которые меньше представлены в исследованиях аутизма. В последние годы многие вербальные взрослые женщины с нормальным уровнем интеллекта обращаются за диагностикой аутизма, поскольку подозревают, что у них есть аутичные признаки. Тем не менее нет каких-либо руководств о том, как проводить диагностику в этой группе.
Группа ученых из Университета Монреаля, Канада, попыталась ответить на этот вопрос в новом исследовании, результаты которого были опубликованы в научном журнале Autism. Для этого ученые привлекли клинических экспертов из разных стран, у которых есть опыт диагностики аутизма у взрослых женщин с типичным интеллектом.
Всего авторы исследования провели интервью с 20 опытными психиатрами и клиническими психологами из 7 разных стран. После этого на основе интервью подготовили список утверждений, а потом все участники исследования оценили, насколько они считают их верными. На основе этих данных ученые получили список 37 рекомендаций о том, как можно улучшить диагностику аутизма у взрослых женщин. Примеры некоторых из этих рекомендаций приводятся ниже.
Диагностика аутизма у взрослых женщин: ключевые факторы
Опрошенные специалисты указали следующие факторы, которые являются, по их мнению, специфичными для женщин и аутизма и которые затрудняют процесс диагностики. Участники отмечали, что из-за этих факторов процесс диагностика аутизма у взрослых женщин занимает больше времени.
Самодиагностика и прошлые диагнозы
Опрошенные специалисты были согласны с тем, что в последнее время к ним все чаще обращаются пациентки, которые самостоятельно диагностировали у себя аутизм. Это связано с тем, что информация об аутизме широко распространилась онлайн за последние годы.
Большинство специалистов считали, что во многих случаях самодиагностика оказывается верной, но все участники сходились на том, что, когда пациентки заранее активно изучают информацию об аутизме, это сильно затрудняет дальнейший процесс диагностики. Это связано с тем, что, если пациентка уверена в своей самодиагностике и надеется, что обращение к специалисту приведет к получению диагноза «аутизм», это может привести к сильным искажениям во время консультации: такая пациентка будет описывать свою прошлую жизнь и свое поведение с учетом той информации, которую она нашла.
Опрошенные специалисты в целом согласны с тем, что взрослые женщины, которые обращаются за диагностикой аутизма, имеют сложную психиатрическую и жизненную историю. Другими словами, на момент обращения им, как правило, были поставлены разные другие психиатрические диагнозы. Кроме того, в прошлом этих женщин было много неблагоприятных жизненных событий.
Камуфляж симптомов аутизма
Аутичные женщины часто учатся социальному поведению, которое помогает им казаться более нейротипичными (камуфлировать симптомы аутизма). Явление камуфляжа мешает определить, связаны ли социальные трудности женщины с аутизмом.
Стигма (социальные предрассудки) в отношении психических заболеваний
Диагноз «аутизм» может принести чувство принадлежности к сообществу. Некоторые специалисты считали, что аутизм был важен для их пациенток как социальная идентичность. Многие специалисты отмечают, что их пациентки и клиентки воспринимают аутизм как более приемлемое состояние, чем психическое заболевание. Это может затруднить дифференциальную диагностику, так как пациентка может стараться избегать диагноза психических заболеваний, которые воспринимаются как клеймо.
Негативные реакции, если диагноз «аутизм» не был поставлен
В случаях, если пациентке в итоге не был поставлен диагноз «аутизм», это иногда вызывает разочарование, растерянность и/или злость. Большинство специалистов считают, что нужно принимать возможность негативных реакций во внимание до и после процесса диагностики. Например, важно учитывать, что при наличии у пациентки симптомов депрессии они могут усилиться, если она будет разочарована диагнозом. Некоторые клиницисты отмечают, что во многом эти реакции связаны с долгим ожиданием и сложностями с тем, чтобы получить доступ к диагностике. Некоторые пациентки годами не могли пройти диагностику в связи с предполагаемым аутизмом, так что они возлагали на этот процесс большие надежды.
В случае разочарования из-за того, что диагноз «аутизм» не был поставлен, критически важно подчеркнуть, что это не означает, что специалисты не верят в реальность проблем, которые привели к обращению за диагностикой. Один из участников исследования заявил: «Мы не говорим: „Вам не о чем беспокоиться“. Мы просто считаем, что ответ нужно искать где-то еще».
Важно предложить пациентке альтернативные диагнозы, которые могут объяснять проблемы пациентки. Некоторые специалисты отмечали, что многим пациенткам может помочь диагностика СДВГ и тревожных расстройств, потому что это состояния, которые можно облегчить с помощью препаратов и психотерапии. Специалисты подчеркивали, что окончательное заключение воспринимается пациентками лучше, если оно составляется при сотрудничестве с пациенткой, и содержание заключения прозрачно для нее.
Термин «аутичные черты» также может помочь справиться с разочарованием у женщин, которые не получили диагноз. Вот слова одного из участников: «Иногда я говорю: „Я думаю, что у вас определенно есть некоторые из этих черт“. А потом объясняю концепцию распределения этих черт и то, что мы точно не можем сказать, где именно нужно провести черту». Тем не менее некоторые специалисты категорически не согласны с таким подходом, они считают, что упоминание черт аутизма убедит пациентку, что ее диагноз — «легкий аутизм».
Признаки аутизма у взрослых женщин
В рамках исследования специалисты указывали следующие признаки и виды поведения, которые, по их мнению, важны при диагностике аутизма у женщин, даже если они не входят в официальные диагностические критерии.
Понимание нейротипичных социокоммуникативных правил
Помимо контакта глазами и интонаций голоса, опрошенные специалисты рекомендуют обращать внимание на следующие признаки: умение придерживаться темы разговора, умение реагировать на поведение и слова собеседника, понимание социальных ожиданий и требований, умение описать существующие социальные правила. Хотя некоторые участники считали, что это относится не только к женщинам, другие считали, что важно оценить социальные знания пациентки из-за того, что женщины лучше умеют притворяться нейротипиками.
Участники также были согласны с тем, что важный признак — время, которое тратится женщиной на подготовку к социальному взаимодействию и на отдых после социального взаимодействия. Хотя некоторые участники считали, что это важно не только для женщин.
Глубокие интересы
Участники описывали глубокие интересы при аутизме как всепоглощающие, всеобъемлющие, но при этом циклические. По словам одного из участников, «они не то чтобы теряют интерес, а переходят к следующему интересу, когда понимают, что использовали все возможные функциональные преимущества интереса». Клиницисты подчеркивали, что по своей природе аутичные интересы являются всеобъемлющими, поэтому в процессе диагностики важно оценить, насколько подробно пациентка может рассказывать о своем интересе. Они были согласны с тем, что у аутичных женщин часто бывают полезные глубокие интересы и они могут использовать их для облегчения социального взаимодействия.
Профессиональные достижения не соответствуют способностям
Даже при высоких интеллектуальных способностях аутичные женщины часто не достигают ожидаемого уровня личного/профессионального успеха. Аутичные женщины часто предпринимают самостоятельные попытки компенсировать свои трудности, и они прилагают очень много усилий во время этих попыток. Это очень важный нюанс, если альтернативным диагнозом пациентки является расстройство личности, при наличии которого людям сложно придерживаться обучения и психотерапии. Как отметил один участник, аутичные женщины зачастую годами проходят психотерапию в связи со свой тревожностью без каких-либо результатов, так что в результате оказываются в тупике. Несмотря на это, аутичные женщины готовы обсуждать свои проблемы и искать новые способы для улучшения своей жизни, но кажется, что их трудности не меняются, несмотря на все их старания.
Способность к эмоциональному сопереживанию
Похоже, что высокий уровень эмоционального сопереживания является уникальной характеристикой аутичных женщин, несмотря на их трудности с когнитивной эмпатией, то есть знанием о том, что чувствуют другие люди, и плохим пониманием своих собственных эмоций. Многие клиницисты с интересом отмечали, что аутичные женщины зачастую понимают свое собственное функционирование, наблюдая такие же трудности у других аутичных людей. По сравнению с мужчинами они очень часто приходят к самодиагностике именно таким образом: «Я аутичная, потому что я такая же, как этот человек».
Высокая потребность в инструкциях
Аутичные люди требуют большего количества подсказок и конкретных инструкций, чтобы предоставить информацию во время диагностики. Некоторые специалисты используют визуальные подсказки, например, фотографии, предоставленные пациенткой, чтобы помочь пациенткам говорить о своих эмоциях, так как им сложно делать это спонтанно.
Аутичным женщинам зачастую сложно заполнять опросники о своем поведении, они часто выбирают неясные варианты ответов или вообще не отвечают на вопросы. Некоторые специалисты отмечают, что это характерно не только для женщин, но это важный момент, который важно учитывать при дифференциальной диагностике.
Асимметричные отношения
Специалисты были согласны с тем, что у аутичных женщин редко бывают отношения с нейротипичными сверстниками, и для них характерны нетипичные представления о дружбе, например, женщина считает, что продавщица в магазине, которую она часто видит, — это ее подруга. Или же дружеские отношения пациентки имеют явное несоответствие по возрасту. Такие асимметричные отношения — это один из факторов большой уязвимости аутичных женщин перед насилием в отношениях, поскольку у них нет группы сверстниц для сравнения своего опыта.
Цель диагноза
Специалисты согласны с тем, что женщины редко обращаются за диагностикой с утилитарными целями, скорее ими движет желание разобраться в себе. Один из участников считал, что мужчины чаще заинтересованы в том, чтобы оправдать собственное поведение диагнозом. Другой специалист указывал на то, что это очень важный аспект, отличающий аутизм от расстройств личности, при которых мотивация для диагноза часто связана с нестабильной идентичностью.
Гендерная экспрессия
Участники были согласны с тем, что для аутичных женщин характерна более гибкая гендерная экспрессия и они в целом более андрогинны. При этом очень женственные аутичные женщины могут демонстрировать «осознанно заученную феминность».
Роль психологической травмы в диагностике
Специалисты были согласны с тем, что большинство взрослых женщин, которые обращаются за диагностикой аутизма, пережили психологическую травму. Перенесенную в детстве травму может быть сложно отличить от проявлений аутизма, поскольку она может вызвать проблемы во взаимоотношениях, напоминающие некоторые признаки аутизма. Например, может быть трудно решить, связаны ли трудности при установлении отношений с неврологическими отличиями или же это результат страха перед возможным отвержением.
Проявления, напоминающие аутизм, могут быть связаны с гораздо более часто встречающимися состояниями, например, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и расстройствами личности. Клиницисты были согласны с тем, что по этой причине важно как можно точнее установить, когда именно поведенческие отличия пациентки стали заметны. Трудности, связанные с травмой, иногда можно связать со временем травматичного события, а расстройства личности, как правило, проявляются в подростковом возрасте. С другой стороны, аутичные отличия обычно заметны в дошкольном и младшем школьном возрасте.
Дифференциация между аутизмом и пограничным расстройством личности (ПРЛ)
При обращении за диагностикой аутизма очень часто ПРЛ присутствует как прошлый и/или альтернативный диагноз. Клиницисты согласны, что эти два состояния имеют поверхностное сходство. Многие специалисты считают, что ПРЛ — это диагноз, который рутинно ставится женщинам, которые причиняют себе вред и пережили травму (и то и другое верно для многих аутичных людей). Несколько специалистов упоминали случаи, когда у аутичных женщин ошибочно диагностировалось ПРЛ, и они проходили психотерапию в связи с этим диагнозом, где они усвоили психотерапевтический жаргон и начали вести себя в соответствии с симптомами ПРЛ. Другие специалисты говорили о том, что у аутичных женщин могут ошибочно диагностировать ПРЛ, просто потому, что этот диагноз считается подходящим для тех, кто не может вписаться в группу сверстников и практикует рискованные виды поведения. Но если расспросить аутичных женщин, то их рискованное поведение, например, эксперименты с наркотиками, были просто попытками копировать своих сверстниц.
Специалисты отмечают, что при ПРЛ социальная динамика является нейротипичной, а проблемы во взаимоотношениях имеют совершенно другую природу. Аутичные женщины часто говорят, что им «нужно личное пространство» и им часто сложно справиться с социальными требованиями дружбы, в то время как при ПРЛ отношения распадаются из-за страха перед оставлением. Участники были согласны, что важно изучить трудности с привязанностью, чтобы дифференцировать аутизм и ПРЛ. Кроме того, женщины с ПРЛ могут легко и подробно описать свои эмоции, при этом они используют богатый образный словарь. Аутичным женщинам сложно облечь свои эмоции в словесную форму. Один из участников рассказал: «Мы обычно спрашиваем: „Можете назвать пять эмоций, помимо счастья, грусти и злости?“ В среднем мы получаем два ответа, женщины очень плохо справляются с этим заданием».
В целом участники исследования были согласны в том, что в диагностике аутизма у взрослых женщин важную роль должны играть не только стандартизированные инструменты и опросники, но и клинический опыт и экспертиза. Они считали, что последствия психологических травм и пограничное расстройство личности может быть сложно дифференцировать от аутизма, но есть потенциальные решения этой проблемы.
В целом специалисты считают, что самодиагностика аутизма у женщин стала частым явлением, и важно учитывать ее в практике и предоставлять альтернативную поддержку тем пациенткам, которые не получили в результате диагноза «аутизм».
СсылкА
Julie Cumin, Sandra Pelaez, Laurent Mottron (2021). Positive and differential diagnosis of autism in verbal women of typical intelligence: A Delphi study; doi.org.
